Συντακτική Επιτροπή
Πρόεδρος: Ιωάννης Λεκάκης
Μέλη:
Ανδριανή Βαζαίου
Γεώργιος Δαφούλας
Πολυχρόνης Δηλαβέρης
Αλέξανδρος Μπέρλερ
Παναγιώτης Σταφυλάς
-- Το μήνυμα του Προέδρου Αγαπητοί συνάδελφοι, Η τεχνητή νοημοσύνη χρησιμοποιείται σε όλες τις εξειδικεύσεις της Καρδιολογίας και συνεισφέρει στη διάγνωση, την πρόγνωση , στην υποστήριξη αποφάσεων για θεραπευτικές παρεμβάσεις αλλά και στην έρευνα. Το τελευταίο διάστημα αρχίζει να γίνεται σαφές ότι η εφαρμογή της τεχνητής νοημοσύνης στην ανάλυση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος μπορεί να προσφέρει πολύ περισσότερα σε σχέση με την συνήθη «ανθρώπινη» διάγνωση. Εκατοντάδες χιλιάδες ηλεκτροκαρδιογραφημάτων έχουν χρησιμοποιηθεί για να εκπαιδεύσουν νευρωνικά δίκτυα να διαγιγνώσκουν καταστάσεις που ο άνθρωπος δεν μπορεί να δει. Η εκτίμηση για ύπαρξη χαμηλού κλάσματος εξωθήσεως της αριστεράς κοιλίας , η ανίχνευση υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας , η εκτίμηση των επιπέδων καλίου αίματος και κυρίως η πρόβλεψη εμφάνισης κολπικής μαρμαρυγής και αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου από ηλεκτροκαρδιογραφήματα με φυσιολογικό φλεβοκομβικό ρυθμό είναι εφαρμογές που επαναφέρουν το ηλεκτροκαρδιογράφημα στο κέντρο της καρδιολογικής διάγνωσης και θεραπείας. Ο ψηφιακός μετασχηματισμός της Καρδιολογίας και γενικότερα της Ιατρικής ευρίσκεται ακόμα στην αρχή αλλά οπωσδήποτε άρχισε να μεταβάλλει πολλές καθιερωμένες πρακτικές. Πολλές από τις εφαρμογές που θα προταθούν είναι βέβαιον ότι δεν θα χρησιμοποιηθούν και για τον λόγο αυτό πρέπει να είμαστε προσεκτικοί και υπομονετικοί στην χρήση ορισμένων από αυτές τις τεχνολογίες. Η Ψηφιακή Ιατρική με τις εφαρμογές της μπορεί να βελτιώσει την φροντίδα σε πληθυσμούς με προβλήματα μεταφοράς στα κέντρα παροχής ιατρικής βοήθειας και να μειώσει το κόστος. Όμως παράλληλα υπάρχει κίνδυνος να υπάρξει ένα είδος «ψηφιακού διαχωρισμού» για ευάλωτες ομάδες με δυσκολίες στην εφαρμογή της τεχνολογίας και στην σύνδεση στο Internet. Αυτός ο διαχωρισμός πρέπει να αποφευχθεί με συντονισμένες δράσεις από την πολιτεία και την ιδιωτική πρωτοβουλία . Με συναδελφικούς χαιρετισμούς Ιωάννης Λεκάκης Ομότιμος Καθηγητής Καρδιολογίας ΕΚΠΑ Πρόεδρος Ελληνικής Εταιρείας Ψηφιακής Ιατρικής Διευθυντής Καρδιολογικού Τομέα, Κεντρική Κλινική Αθηνών -- Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 (ΣΔΤ1) Νεότερα στην τεχνολογία για τις αντλίες ινσουλίνης και τη συνεχή καταγραφή και παρακολούθηση γλυκόζης (CGM) Ανδριανή Βαζαίου Παιδίατρος, Διευθύντρια Α’ Παιδιατρικής Κλινικής, Υπεύθυνη Διαβητολογικού Κέντρου, Νοσοκομείο Παίδων «Π.& Α. ΚΥΡΙΑΚΟΥ» Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει τα τελευταία χρόνια στον τομέα του κλειστού κυκλώματος (τεχνητό πάγκρεας) στον σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1. Το τεχνητό πάγκρεας δηλαδή η κατασκευή ενός αυτόματου μηχανισμού ρύθμισης της γλυκόζης αίματος, χωρίς την παρέμβαση του ατόμου με ΣΔτ1, με τη βοήθεια της τεχνολογίας, αποτελεί όνειρο πολλών γενεών. Σήμερα είμαστε πλησιέστερα στη δημιουργία ενός τέτοιου κλειστού κυκλώματος για ευρεία χρήση, το οποίο αξιοποιεί την πρόοδο στις συσκευές προηγμένης τεχνολογίας τις οποίες ήδη διαθέτουμε, δηλαδή τις αντλίες και το CGM. To κύκλωμα αυτό περιλαμβάνει ένα σύστημα CGM το οποίο μετρά συνεχώς τη γλυκόζη και στέλνει ασύρματα τα αποτελέσματα των μετρήσεων μέσω ενός έξυπνου τηλεφώνου σε μία ηλεκτρονική συσκευή η οποία διαθέτει ενσωματωμένο λογισμικό με ειδικό αλγόριθμο υπολογισμού της δόσης της ινσουλίνης. Η πληροφορία της δόσης επιστρέφει μέσω του κινητού τηλεφώνου στην αντλία ινσουλίνης, η οποία χορηγεί την υπολογισμένη δόση ινσουλίνης χωρίς ανθρώπινη μεσολάβηση. Το πλήρως λειτουργικό κλειστό κύκλωμα, το οποίο δεν απαιτεί καμία παρέμβαση εκ μέρους του ατόμου με διαβήτη παρά μόνον υψηλή εποπτεία, δεν κυκλοφορεί σήμερα. Τα υπάρχοντα συστήματα που κυκλοφορούν στην αγορά ανήκουν στα υβριδικά κλειστά κυκλώματα, τα οποία διαθέτουν αυτοματισμούς για τη ρύθμιση της υψηλής ή χαμηλής τιμής σακχάρου, ωστόσο η γευματική δόση ινσουλίνης χορηγείται από το ίδιο το άτομο μετά την εισαγωγή στο σύστημα του αριθμού των υδατανθράκων που πρόκειται να καταναλωθούν. Ενα τέτοιο σύστημα το οποίο έχει κυκλοφορήσει πρόσφατα στη χώρα μας είναι η αντλία 780G (Medtronic) με τον αισθητήρα 4ης γενιάς Guardian™ Link 3 και τον μετρητή σακχάρου ACCU-CHEK® Guide Link. Το σύστημα αυτό έχει έγκριση για ηλικίες ≥7 ετών και λειτουργεί με ελάχιστη ημερήσια δόση ινσουλίνης 8 μονάδες. Οι κυριότεροι αυτοματισμοί τους οποίους διαθέτει είναι οι ακόλουθοι: Υπάρχει η δυνατότητα συνεχούς διόρθωσης του βασικού ρυθμού έγχυσης ινσουλίνης με στόχο την τιμή των 100, 110 ή 120 mg/dl ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Όταν ο στόχος δεν επιτυγχάνεται και εφόσον η αντλία λειτουργεί στο μέγιστο του βασικού ρυθμού χορηγείται επιπλέον αυτόματη διόρθωση με στόχο τo όριο των 120 mg/dl. Ο νέος αισθητήρας του σακχάρου έχει ένα ειδικό chip το οποίο ελέγχει την ακρίβεια αυτού. Δέχεται 2-3 βαθμονομήσεις το 24ωρο από τις οποίες επιλέγει το ίδιο το σύστημα ποιές θα κρατήσει για την αυτορύθμισή του. Διαθέτει δυνατότητα Bluetooth συνδεσιμότητας επιτρέποντας την παρακολούθηση της πορείας του σακχάρου του ατόμου με διαβήτη από 5 επιπλέον άτομα , τα οποία είναι συγγενείς ή φροντιστές. Σε σχέση με παλαιότερα μοντέλα έχει αυξηθεί ο χρόνος σε αυτόματη λειτουργία μειώνοντας τη όχληση του ασθενούς. Υπάρχει η δυνατότητα πρόσβασης σε μελλοντικά λογισμικά για βελτιώσεις και αναβαθμίσεις. Οι πρώτες μελέτες έχουν δείξει ότι με το υβριδικό αυτό κλειστό κύκλωμα αυξάνεται σημαντικά ο χρόνος σε ευγλυκαιμία (70-180 mg/dl) πάνω από 70%. Επιπλέον, βελτιώνεται σημαντικά η γλυκαιμική ρύθμιση. Εκτός από το υβριδικό κλειστό κύκλωμα που προαναφέρθηκε, έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ, το υβριδικό κλειστό κύκλωμα το οποίο αποτελείται από αντλία Τandem Slim x2 με τεχνολογία Control ΙQ σε συνεργασία με αισθητήρα Dexcom G6 για ηλικίες ≥14 ετών, βάρος σώματος ≥25 kg και ελάχιστη ημερήσια δόση ινσουλίνης 10 μονάδες. Επιπρόσθετα, έχει εγκριθεί στο ΗΒ, αλλά όχι στις χώρες της ΕΕ, το υβριδικό κλειστό κύκλωμα CamAPS/ FX που αποτελείται από την αντλία Dana και τον αισθητήρα Dexcom G6 για άτομα ηλικίας >1 έτους καθώς και για εγκύους. Είναι υπό έγκριση στις ΗΠΑ το υβριδικό κλειστό κύκλωμα με αντλία επαφής Οmnipod (Insulet Horizon) και αισθητήρα σακχάρου Dexcom G6. Eνθαρρυντικά είναι τα αποτλέσματα από τη χρήση δυορμονικού υβριδικού κλειστού κυκλώματος με ταυτόχρονη χρήση ινσουλίνης και γλυκαγόνης (Βihormonal iLet). Η εφαρμογή αυτού του συστήματος κατέστη δυνατή με τη χρήση ενός νέου αναλόγου γλυκαγόνης, της δασιγλυκαγόνης η οποία είναι σταθερή σε υδατικό περιβάλλον για 7 ημέρες. Συνεχίζονται οι μελέτες φάσης ΙΙΙ για την έγκριση του δυορμονικού συστήματος. Μεγάλη πρόοδος έχει γίνει και στον τομέα των αισθητήρων με τη βοήθεια της νανοτεχνολογίας και των νέων υλικών που έχουν κυκλοφορήσει τα τελευταία χρόνια. Γίνεται συνεχής προσπάθεια για μείωση ή απάλειψη των βαθμονομήσεων οι οποίες απαιτούνται για τον έλεγχο της ακρίβειας των αισθητήρων. Ορισμένες εταιρείες προσφέρουν αισθητήρες υψηλής ακρίβειας, οι οποίοι δεν χρειάζονται βαθμονόμηση. Επιπλέον γίνονται προσπάθειες για μείωση του μεγέθους των αισθητήρων της επόμενης γενιάς και αύξηση του χρόνου ζωής τους. Εχει πάρει έγκριση για κυκλοφορία στις χώρες της Ευρωπαίκής Ένωσης o εμφυτεύσιμος αισθητήρας της Eversense για χρόνο ζωής 180 ημέρες ενώ στις ΗΠΑ ο ίδιος αισθητήρας έχει εγκριθεί για χρόνο ζωής 90 ημέρες. Οι βελτιώσεις που έχουν γίνει μέχρι σήμερα στον τομέα της τεχνολογίας έχουν ιδιαίτερα βοηθήσει στη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου και την ποιότητα ζωής των ατόμων με σακχαρώδη διαβήτη. -- Η Κολπική Μαρμαρυγή στήν Αυγή της Ψηφιακής Εποχής Β.Κολοβός Ιατρός Καρδιολόγος - Ηλεκτροφυσιολόγος, Επιμελητής, 401 Γ.Σ.Ν.Α. Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η πιο κοινή υπερκοιλιακή αρρυθμία, η οποία προσβάλλει περίπου το 1% του πληθυσμού. Υπάρχουν 4.5 εκατομμύρια επιβεβαιωμένες περιπτώσεις στην Ευρώπη και 2.3 εκατομμύρια στις ΗΠΑ. Πάνω από το 5% των ατόμων ηλικίας 65 ετών και άνω έχουν κολπική μαρμαρυγή. Η επίπτωση αυτή αυξάνεται στις μεγαλύτερες ηλικίες όπου πάνω από το 17% των ατόμων ηλικίας 85 ετών και άνω έχουν ΚΜ. Εκτιμάται ότι μέχρι το 2050, 17.9 εκατομμύρια άνθρωποι στην Ευρωπαική ένωση και 6.12 εκατομμύρια στις ΗΠΑ, θα πάσχουν από ΚΜ. Προκειμένου να εμποδίσουμε ή τουλάχιστον να μειώσουμε τον ρυθμό αύξησης, συνιστάται ο έλεγχος (screening) για κολπική μαρμαρυγή των ασθενών υψηλού κινδύνου καθώς και όλων των ασθενών ηλικίας άνω των 65 ετών. Νέες ψηφιακές τεχνολογίες στο χώρο της υγείας (wearables, smartwatches, mobile devices) επιτρέπουν στους ασθενείς και γενικότερα στον πληθυσμό, να εντοπίσουν διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, προτού ακόμα έρθουν σε επαφή με κάποιον επαγγελματία υγείας. Οι ψηφιακές τεχνολογίες έχουν φέρει επανάσταση στον έλεγχο της υγείας του πληθυσμού και ειδικά στον τομέα της καρδιολογίας. Οι παραδοσιακοί καταγραφείς του ρυθμού (Holter) οι οποίοι συνδέονται με ηλεκτρόδια στο στήθος του ασθενούς, χρησιμοποιούνται ακόμη, αλλά έχουν περιορισμούς (μέγεθος συσκευής, διάρκεια καταγραφής, χρονοβόρα ανάλυση). Νέες τεχνολογίες, οι οποίες ποικίλλουν, από νέες συσκευές έως εφαρμογές σε κινητά τηλέφωνα, προσφέρουν την δυνατότητα πιο εξελιγμένου ελέγχου, με μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα. Η πλειοψηφία των συσκευών χρησιμοποιεί μία μόνο απαγωγή, ανάλογη της απαγωγής Ι του ΗΚΓφήματος. Αυτό επιτυγχάνεται με τη χρήση 2 ηλεκτροδίων, τα οποία συλλαμβάνουν ηλεκτρικά σήματα από τα δάχτυλα, τον αντίχειρα ή την παλάμη κάθε χεριού. Ένα από τα πιο γνωστά είναι το AliveCor, το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί στην κλινική πράξη με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα και είναι εγκεκριμένο από τον FDA. Ανάλογης τεχνολογίας είναι το Omron HeartScan, ενώ άλλες, μονής απαγωγής συσκευές, όπως το ZioPatch, παρέχουν την δυνατότητα συνεχούς, αδιάλλειπτης καταγραφής. Άλλες τεχνολογίες μονής απαγωγής, όπως το RhythmPad, στοχεύουν περισσότερο στον έλεγχο ασυμπτωματικών ατόμων στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας. Ο αριθμός των συσκευών για την διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής αυξάνεται συνεχώς και μερικά ακόμα παραδείγματα αποτελούν οι ακόλουθες: MyDiagnostick, Reka e100, Miniscope M3, InstantCheck, AfibAlert και Zenicore EKG. Η τεχνολογία της φωτοπληθυσμογραφίας (PPG) είναι επίσης πολλά υποσχόμενη και λειτουργεί με τον ίδιο τρόπο, όπως ένα παλμικό οξύμετρο. Είναι χαμηλού κόστους και ευρέως εμπορικά διαθέσιμη όπως το Fitbit και το Apple Watch. To τελευταίο μάλιστα παρέχει πλέον τη δυνατότητα διενέργειας και ΗΚΓφήματος μονούς απαγωγής. Η Apple Heart Study, με 400000 συμμετέχοντες, σχεδιάστηκε με σκοπό τη διάγνωση της υποκλινικής κολπικής μαρμαρυγής και έδειξε 71% θετική προγνωστική αξία. Μαζί με την GARMIN AF Study, αποτελούν μέρος πολλών ανάλογων μελετών, πάνω από 80, που έχουν ως πρωταρχικό καταληκτικό σημείο τον screening για την διάγνωση κολπικής μαρμαρυγής. Η χρήση της τεχνητής νοημοσύνης (AI) για την διάγνωση της κολπικής μαρμαρυγής έχει ήδη συζητηθεί από την αρχή της δεκαετίας του ’90. Έχει προταθεί μάλιστα πρόσφατα ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη, μέχρι και μια ώρα πριν, ενός επεισοδίου κολπικής μαρμαρυγής, σε ασθενείς με την παροξυσμική μορφή. Ερευνητές από την Mayo Clinic των ΗΠΑ, χρησιμοποιώντας περίπου 450.000 επί συνόλου 7.000.000 ΗΚΓφημάτων από το ψηφιακό αρχείο του νοσοκομείου, εκπαίδευσαν την τεχνητή νοημοσύνη, να εντοπίζει ακόμη και ελάχιστες αλλαγές σε ένα φυσιολογικό ΗΚΓφημα, που μπορεί να υποδηλώνουν μεταβολές στη δομή της καρδιάς, συνεπεία της κολπικής μαρμαρυγής. Οι αλλαγές αυτές δεν είναι ανιχνεύσιμες χωρίς την χρήση της τεχνητής νοημοσύνης. Οι ερευνητές δοκίμασαν κατόπιν την τεχνητή νοημοσύνη σε φυσιολογικά ΗΚΓφήματα, σε ένα γκρουπ 36280 ασθενών, από τους οποίους οι 3051 είχαν διεγνωσμένη κολπική μαρμαρυγή. Το ΗΚΓφημα με την χρήση τεχνητής νοημοσύνης, εντόπισε σωστά τις πολύ μικρές αλλαγές των μοτίβων της κολπικής μαρμαρυγής, με ακρίβεια 90%. Συμπερασματικά, η ψηφιακή τεχνολογία στο χώρο της υγείας και συγκεκριμένα στον τομέα των αρρυθμιών, έχει ήδη κάνει πολύ αισθητή την παρουσία της. Πολλές νέες συσκευές διάγνωσης της κολπικής μαρμαρυγής υπάρχουν στο εμπόριο και πολλές ακόμη μελετώνται. Πλήθος κλινικών μελετών, με πρωταρχικό καταληκτικό σημείο το screening της κολπικής μαρμαρυγής, βρίσκονται εν εξελίξει, ενώ πολλές ακόμη απαιτούνται για να συγκρίνουν τις διάφορες αυτές ψηφιακές τεχνολογίες, ιδιαίτερα στον τομέα της διάγνωσης και της πρόληψης. -- Έφτασαν στο email μου… Γεώργιος Ε. Δαφούλας MD, ΜBA in ΗSM, PhDc Επιστημονικός συνεργάτης ΕΛΚΕ-ΠΘ Εφαρμογές κινητών ψηφιακών μέσων (Mobile Health) στην Υγεία. Έχει εκτιμηθεί ότι το 2019, υπήρχαν 318,000 εφαρμογές κινητών ψηφιακών μέσων (mobile health applications) στον τομέα της υγείας,στα διάφορα app stores διεθνώς, και ότι περίπου 200 νέες προστίθενται κάθε μέρα. Μέχρι το 2025, η αξία της αγοράς αυτής, αναμένεται να φτάσει τα 111.1 δισ. δολλάρια (1). Οι εφαρμογές αυτές αφορούν κυρίως τους τομείς lifestyle, και όχι ιατρική χρήση. Όσες προορίζονται για ιατρική χρήση, θα πρέπει να πληρούν, σε ότι αφορά την ΕΕ, τις διατάξεις του Μedical Devices Directive, που θα αντικατασταθεί φέτος από τον Medical Devices Regulation. Στην Ελλάδα, αρμόδιος φορέας είναι το ΕΚΑΠΤΥ (Εθνικό Κέντρο Αξιολόγησης της Ποιότητας και Τεχνολογίας στην Υγεία -Ε.Κ.Α.Π.Τ.Υ. Α.Ε.) www.ekapty.gr που λειτουργεί ως ανεξάρτητος Φορέας Πιστοποίησης Συστημάτων Ποιότητας και Προϊόντων, εποπτευόμενος από το Υπουργείο Υγείας. Οι εφαρμογές Mobile Health, είναι ένα μόνο τμήμα του γενικότερου συνόλου των εργαλείων της Ψηφιακή Θεραπευτικής (Digital therapeutics-Dtx). Dtx στη διεθνή βιβλιογραφία, είναι ένα υποσύνολο της ψηφιακής υγείας, που αφορά τεκμηριωμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις που βασίζονται σε υψηλής ποιότητας, πιστοποιημένα προγράμματα λογισμικού για την πρόληψη, τη διαχείριση ή τη θεραπεία μιας ασθένειας. Οι καινοτόμες αυτές εφαρμογές νέων τεχνολογιών στην υγεία, έχουν προοπτικές αλλά και προκλήσεις ( διαλειτουργικότητα, επιχειρηματικό μοντέλο, προστασία προσωπικών δεδομένων, εκπαίδευση και πιστοποίηση , ιατρική ευθύνη, ιατρικά πρωτόκολλα, κτλ ), και χρήζουν εισαγωγής ενός ΡΥΘΜΙΣΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΝΟΜΙΚΟΥ ΠΛΑΙΣΙΟΥ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΥΓΕΙΑΣ στο ΕΣΥ. Ειδικότερα για τον τομέα Mobile Health, υπάρχουν εξελίξεις σε ευρωπαϊκό επίπεδο στην ΕΕ: 1. Mε την υποστηριξη του ΠΟΥ-Ευρώπης, της Διεθνούς Ένωσης Τηλεπικοινωνιών (ΙΤU) και με χρηματοδότηση της ΕΕ, το πρόγραμμα mHealth Hub https://mhealth-hub.org/mhealth-hub στοχεύει στην ανάπτυξη ενός δικτύου προώθησης της εισαγωγής καινοτόμων υπηρεσιών m-health στα Εθνικά Συστήματα Υγείας, ανταλλαγής καλών πρακτικών και τεχνογνωσίας, και υποστήριξης σχετικών καινοτομιών. Αυτή την περίοδο το mHealth Hub, υλοποιεί διαδικτυακή έρευνα, για να καταγράψει τις απόψεις των εμπλεκομένων φορεών στις υπηρεσίες ψηφιακής υγείας (συμπεριλαμβανομένου των επαγγελματιών υγείας), προκειμένου να ληφθούν υπόψη στη διαμόρφωση των σχετικών μελλοντικών πολιτικών: https://mhealth-hub.org/survey-on-hub-features-and-services 2. Στη Βρετανία λειτουργεί ο οργανισμός ORCHA https://www.orcha.co.uk/ για την αξιολόγηση και πιστοποίηση mobile health applications. Παράλληλα το NICE έχει εκδόσει πρόσφατα σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες, για εφαρμογές που αφορούν παρεμβάσεις συμπεριφοράς:NICE guideline [NG183] - Behaviour change: digital and mobile health interventions https://www.nice.org.uk/guidance/ng183 3. Στο Βέλγιο πέρυσι άρχισε η αξιολόγηση και αποζημίωση πιστοποιημένων mobile health applications: https://mhealthbelgium.be/ 4. Στη Γερμανία από 2020, άρχισε επίσης η αξιολόγηση και αποζημίωση πιστοποιημένων mobile health applications, στα πλαίσια του νόμου Digital Healthcare Act (DVG). (2) 5. Στην Ιταλία έχει ξεκινήσει η προεργασία, για την αξιολόγση και αποζημίωση εφαρμογών Ψηφιακής Θεραπευτικής (DTxITA). (3) ΠΗΓΕΣ-ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ: 1. https://www.imaginovation.net/blog/infographic-mobile-apps-transforming-the-healthcare-industry/ 2. Gerke, S., Stern, A. D., & Minssen, T. (2020, December 1). Germany’s digital health reforms in the COVID-19 era: lessons and opportunities for other countries. Npj Digital Medicine. Nature Research. https://doi.org/10.1038/s41746-020-0306-7 3. https://davincidtx.com/digital-therapeutics-an-opportunity-for-italy/ -- Πηγή: Ελληνική εταιρεία ψηφιακής ιατρικής